LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI PERTANIAN

NOMOR : 35/Permentan/OT.140/7/2009

TANGGAL : 24 Juli 2009

HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT

PENYULUH PERTANIAN TERAMPIL/AHLI *)

NOMOR : …………………………. 1)

Instansi : Masa Penilaian :

Bulan .................... s/d bulan …………... 2)

Tahun 200

I	KETERANGAN PERORANGAN
	1	N a m a		3)
	2	N I P		4)
	3	Nomor Seri KARPEG		5)
	4	Jenis Kelamin		6)
	5	Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya		7)
	6	Jabatan Fungsional /TMT		8)
	7	Masa Kerja Golongan Lama		9)
	8	Masa Kerja Golongan Baru		10)
	9	Unit kerja		11)
II	PENETAPAN ANGKA KREDIT			L A M A	B A R U	JUMLAH
	1	UNSUR UTAMA
		A	1) Pendidikan Formal			12)
			2) Pendidikan & Pelatihan fungsional di bidang pertanian dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPP) atau sertifikat			13)
			3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan			14)
		B	Persiapan penyuluhan pertanian			15)
		C	Pelaksanaan, evaluasi dan pelaporan, dan pengembangan penyuluhan pertanian			16)
		D	Pengembangan Profesi			17)
	Jumlah Unsur Utama					18)
	2	UNSUR PENUNJANG PENYULUH PERTANIAN
	2	Penunjang kegiatan Penyuluh Pertanian				19)
	Jumlah Unsur Penunjang					20)
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG						21)
III	BELUM DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN…………………. / PANGKAT……………….. 22) TMT………………… 23)

Ditetapkan di : 24)

Pada tanggal :

Ketua Tim Penilai,

------------------------------------------- 25)

NIP.

TEMBUSAN disampaikan kepada :

1. Penyuluh Pertanian yang bersangkutan;

2. Pimpinan Unit Kerja Penyuluh Pertanian yang bersangkutan;

3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;

4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;

5. Kepala Biro Kepegawaian Instansi yang bersangkutan

*) Coret yang tidak perlu