Pedoman Pengajuan Angka Kredit Penyuluh Pertanian ( Contoh Formulir A s/d F )

 

FORMULIR A

 

LAPORAN PELAKSANAAN

KEGIATAN .....................................................................

 

1.         Penyuluh Pertanian             

a.   Nama/NIP                     :     ..........................................................................................

b.   Pangkat/Golongan     :     .........................................................................................

c.    Jabatan                         :     .........................................................................................

d.   Unit Kerja                     :     .........................................................................................

2.         Dasar Pelaksanaan         :     .........................................................................................

3.         Nama Kegiatan                 :     ..........................................................................................

4.         Pelaksanaan Kegiatan   :     ..........................................................................................

a.   Waktu Pelaksanaan   :     ..........................................................................................

b.   Tempat/Lokasi             :     ..........................................................................................

5.         Hasil Pekerjaan                :     ..........................................................................................

 

 

Mengetahui		...................., tanggal ..................
Pimpinan Unit Kerja atau Pejabat yang ditunjuk		Penyuluh Pertanian
(...................................)		(...................................)

 

                                                                                               

      

Catatan :

Laporan hasil pekerjaan dilampirkan dengan identitas penyusunnya

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FORMULIR B

 

SURAT KETERANGAN

 

 

Panitia penyelenggara ...................................................................................................

........................................................................................................................................

dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

a.        Nama                         :     ...................................................................................................

b.        NIP                             :     ...................................................................................................

c.        Pangkat/Golongan  :     ...................................................................................................

d.        Jabatan                      :     ...................................................................................................

e.        Unit Kerja                  :     ...................................................................................................

 

Telah melakukan kegiatan ......................................................................................................

sebagai .......................................................................................................................................

pada tanggal  .....................................................  di .................................................................

......................................................................................................................................................

 

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

 

                                                                                   

...................., tanggal ..................

Penyelenggara

(.........................................................)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FORMULIR C

 

SURAT KETERANGAN

 

 

Panitia penyelenggara ...................................................................................................

........................................................................................................................................

dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

a.        Nama                         :     ...................................................................................................

b.        NIP                             :     ...................................................................................................

c.        Pangkat/Golongan  :     ...................................................................................................

d.        Jabatan                      :     ...................................................................................................

e.        Unit Kerja                  :     ...................................................................................................

 

Telah melakukan kegiatan mengajar/melatih *) ..................................................................

selama ................. jam,  pada tanggal .....................................................................................

di ..................................................................................................................................................

 

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

                                                                                   

 

...................., tanggal ..................

Penyelenggara

(.........................................................)

 

 

*)      Coret yang tidak perlu

         Jadwal mengajar/melatih dilampirkan.

 

 

 

 

 

 

 

 

FORMULIR D

 

SURAT KETERANGAN

 

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

a.         Nama                               :     .............................................................................................

b.         NIP                                   :     .............................................................................................

c.         Pangkat/Golongan        :     .............................................................................................

d.         Jabatan                           :     .............................................................................................

e.         Unit Kerja                        :     .............................................................................................

 

Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

a.        Nama                               :     .............................................................................................

b.        NIP                                   :     .............................................................................................

c.        Pangkat/Golongan        :     .............................................................................................

d.        Jabatan                            :     .............................................................................................

e.        Unit Kerja                        :     .............................................................................................

 

Telah melaksanakan kegiatan ...............................................................................................

yang dilaksanakan tanggal ......................................... di ......................................................

 

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

 

...................., tanggal ..................

Pimpinan Unit Kerja

(.........................................................)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FORMULIR E

 

SURAT KETERANGAN

 

 

Kami yang bertandatangan dibawah ini ..............................................................................

......................................................................................................................................................     

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

a.        Nama                         :     ...................................................................................................

b.        NIP                             :     ...................................................................................................

c.        Pangkat/Golongan  :     ...................................................................................................

d.        Jabatan                      :     ...................................................................................................

e.        Unit Kerja                  :     ...................................................................................................

 

Adalah pengurus/anggota aktif Organisasi Profesi ...........................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

 

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

 

...................., tanggal ..................

Ketua Umum/pejabat yang ditunjuk

(.........................................................)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FORMULIR F

 

SURAT KETERANGAN

 

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

a.        Nama                         :     ...................................................................................................

b.        NIP                             :     ...................................................................................................

c.        Pangkat/Golongan  :     ...................................................................................................

d.        Jabatan                      :     ...................................................................................................

e.        Unit Kerja                  :     ...................................................................................................

 

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

a.        Nama                         :     ...................................................................................................

b.        NIP                             :     ...................................................................................................

c.        Pangkat/Golongan  :     ...................................................................................................     

d.        Jabatan                      :     ...................................................................................................

e.        Unit Kerja                  :     ...................................................................................................

 

Telah melakukan kegiatan ......................................................................................................

dengan judul .............................................................................................................................

......................................................................................................................................................

dalam bentuk buku/majalah/naskah/makalah (terlampir), atau melaksanakan siaran * pada tanggal ......................................................................................................................................................

di ..................................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

 

...................., tanggal ..................

(Pimpinan Unit Kerja/Pejabat yang ditunjuk) **)

(.........................................................)

*)       Coret yang tidak perlu

 **)    Untuk Karya tulis ilmiah yang disebarluaskan melalui media elektronik (Radio, TV) form ditandatangani oleh pimpinan media elektronik